Pazienti con anticoagulanti orali e vitamina K

Circa un quarto dei pazienti trattati con anticoagulanti necessita di una temporanea sospensione della terapia in caso di un intervento programmato entro 2 anni. In attesa dei risultati dello studio “Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation” (PAUSE; NCT02228798), attualmente in corso, sono disponibili pochi dati prospettici sulla gestione dei NAO (Nuovi Anticoagulanti Orali) in questo contesto. 

Diverse Società scientifiche hanno pubblicato linee guida separate sui tempi di interruzione dei NAO prima di uno o più interventi chirurgici. Risultando impossibile riassumere tutte le raccomandazioni in un unico documento operativo, si consiglia ai professionisti sanitari di confrontare le raccomandazioni della guida pratica dell’European Heart Rhythm Association (EHRA) con le raccomandazioni pertinenti del proprio contesto sanitario e dell'ordine professionale. 

La guida pratica dell’EHRA intende fornire un approccio unificato e il più possibile semplificato, per consentirne un’ampia implementazione (Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association. Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal 2018;39:1330-1393).

In particolare, secondo l’EHRA:

Le caratteristiche del paziente (inclusi età, storia di complicanze emorragiche, farmaci concomitanti e funzionalità renale) e i fattori chirurgici devono essere presi in considerazione per stabilire quando interrompere e riprendere un NAO. 

Mentre gli interventi chirurgici invasivi richiedono la sospensione temporanea di un NAO, molte procedure meno invasive comportano un rischio di sanguinamento relativamente basso e non richiedono necessariamente la sospensione della terapia in corso (Tabella 1, Figura 1). 

Tutti i pazienti sottoposti a un intervento programmato, così come i caregiver (medico di Medicina generale ecc.), dovrebbero ricevere una nota scritta indicante la data e l'ora previste dell’intervento nonché la data e l'ora dell’ultima assunzione di NAO (e di qualsiasi altro farmaco).

Tabella 12 - Classificazione degli interventi chirurgici elettivi in base al rischio emorragico

La guida pratica dell’EHRA sottolinea che, per ciascun paziente, è necessario tener conto dei fattori di rischio relativi al sanguinamento e al rischio tromboembolico e discuterli con l’équipe che si occuperà dell’intervento chirurgico.

Figura 1 - Interruzione e ripresa della terapia anticoagulante orale 

con antagonisti non della vitamina K in chirurgia elettiva

• Considerare +24 ore di interruzione in situazioni che potrebbero comportare un aumento dei livelli plasmatici del farmaco anticoagulante (es. pazienti che assumono verapamil; peso corporeo < 50 kg; interazioni significative). 
• Considerare la misurazione dei livelli plasmatici del farmaco anticoagulante in situazioni molto particolari (es. interventi di neurochirurgia/cardiochirurgia a più alto rischio; grave insufficienza renale; combinazione di fattori che predispongono a livelli più elevati di anticoagulanti orali non antagonisti della vitamina K). 
• Rivaroxaban va assunto con il cibo per la prevenzione dell'ictus nella fibrillazione atriale, che va curata (anche) nel postoperatorio. 

[Stella gialla, punto temporale dell'intervento/operazione. Sigle: Apix, apixaban; CrCl, clearance della creatinina; Dabi, dabigatran; Edo, edoxaban; LMWH, eparina a basso peso molecolare; Riva, rivaroxaban]

Minore rischio di sanguinamento

La guida pratica dell’EHRA raccomanda di non interrompere l'anticoagulazione orale per la maggior parte degli interventi chirurgici minori e per quelle procedure in cui il sanguinamento è facilmente controllabile (Figura 1). 

In generale, queste procedure possono essere eseguite 12-24 ore dopo l’ultima assunzione di un NAO. Potrebbe essere pratico programmare l’intervento 18-24 ore dopo l’ultima assunzione del NAO e somministrare la dose successiva 6 ore dopo l’intervento (saltando una dose di dabigatran o apixaban e nessuna dose di edoxaban o rivaroxaban). 

Il paziente può lasciare l'ambulatorio/ospedale solo se qualsiasi emorragia peri-intervento si è completamente arrestata. Inoltre, il paziente deve essere istruito sul normale decorso post-procedurale e sulle misure da adottare in caso di sanguinamento. In questo caso, il medico/dentista (o un collega informato) deve fornire al paziente un recapito al quale possa contattarlo in ogni momento nelle ore successive alla procedura.