Farmaci anti-riassorbitivi e cura dei denti

‍I farmaci anti-riassorbitivi sono impiegati nel trattamento di diverse patologie metaboliche e oncologiche associate ad alterazione della densità e dell’architettura dell’osso. Se si deve iniziare una terapia con questi farmaci o li si sta già assumendo è importante informare il dentista perché i loro effetti a livello delle ossa del cavo orale potrebbero controindicare interventi odontoiatrici invasivi o richiedere cautele particolari.

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I bisfosfonati sono una classe di farmaci in grado di rallentare il riassorbimento osseo, molto usati da oltre vent'anni nel trattamento dell’osteoporosi e di alcune malattie oncologiche che interferiscono con il corretto metabolismo osseo, a dosaggi e con schemi terapeutici differenti nei due casi. In alternativa, per indicazioni analoghe, il medico specialista può prescrivere un anticorpo monoclonale, come denosumab o romosozumab. 

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Accanto ai benefici terapeutici dimostrati, tuttavia, l’impiego di questi farmaci anti-riassorbitivi può comportare alcune criticità a livello delle ossa del cavo orale, che devono indurre a sottoporsi a un controllo odontoiatrico prima di iniziare ad assumerli e a informare sempre il dentista del trattamento in corso quando si devono effettuare interventi odontoiatrici di una certa importanza.

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Principali indicazioni dei farmaci anti-riassorbitivi

I farmaci anti-riassorbitivi sono farmaci preziosi per proteggere la salute delle ossa e, quando il medico li prescrive, vanno assunti con regolarità, seguendo fedelmente le sue indicazioni in merito a dosaggio, modalità di somministrazione e tempistiche del trattamento.

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Le principali condizioni che possono rendere necessario il trattamento con un bisfosfonato o denosumab/romosozumab sono:

• osteoporosi nella donna dopo la menopausa fisiologica (45-55 anni) oppure in caso di menopausa precoce (prima dei 40 anni) causata da patologie o trattamenti di diverso tipo (es. chemioterapia, asportazione chirurgica delle ovaie ecc.);
• osteoporosi maschile;
• alcune rare patologie del metabolismo osseo (es. malattia ossea di Paget, osteogenesi imperfetta);
• neoplasie trattate con terapia ormonale adiuvante (es. tumore del seno, tumore della prostata);
• metastasi ossee correlate a tumori solidi o mieloma multiplo.

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Come tutti i farmaci, accanto agli effetti terapeutici desiderati, anche i bisfosfonati e denosumab/romosozumab possono determinare alcuni effetti collaterali, nella maggioranza dei casi non gravi e ben tollerati. 

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Tuttavia, soprattutto in caso di terapia ad alto dosaggio (necessaria quando vengono prescritti contro le metastasi ossee o il mieloma multiplo) e/o di assunzione prolungata (diversi anni), l’azione di questi farmaci sul metabolismo osseo può esporre al rischio di complicanze più serie.

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In particolare, è noto che, seppur molto raramente, i bisfosfonati e denosumab possono alterare il processo di guarigione ossea dopo interventi chirurgici invasivi a livello del cavo orale (es. avulsioni dentali, applicazione di impianti ecc.), con conseguenze anche gravi. Su questo fronte, i dati per romosozumab, autorizzato in Italia da Settembre 2022, sono ancora limitati in considerazione della più breve esperienza d’impiego.

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Possibili complicanze orali: come prevenirle

L’evenienza peggiore che può riguardare una minima quota di pazienti in terapia con bisfosfonati o denosumab/romosozumab riguarda l’insorgenza di necrosi ossea secondaria (detta anche osteonecrosi della mandibola od OsteoNecrosis of the Jaw, ONJ): una condizione molto complessa da trattare e con prognosi non sempre favorevole.

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Questa possibilità, estremamente rara, non deve scoraggiare né indurre a rinunciare al trattamento, ma impone l’adozione di alcune cautele prima di iniziare e/o durante l’assunzione dei bisfosfonati o denosumab/romosozumab, soprattutto sul fronte dell’igiene orale e delle cure odontoiatriche eventualmente necessarie.

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Dal momento che i principi attivi della classe dei bisfosfonati sono numerosi e differenti tra loro per potenza d’azione e dosaggio somministrato nelle varie indicazioni cliniche, non è possibile fornire consigli di carattere generale, validi per tutti. E lo stesso vale per denosumab/romosozumab.

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L’unica avvertenza che tutti i pazienti devono rispettare è informare sempre il dentista di fiducia della necessità di avviare un trattamento con uno di questi farmaci anti-riassorbitivi o della terapia già in corso, precisando di quale specifico bisfosfonato o anticorpo monoclonale si tratta e a quale dosaggio è stato prescritto.

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Dal momento che le situazioni cliniche e odontoiatriche di ciascun paziente sono molto variabili è, inoltre, fondamentale mettere in contatto diretto il medico specialista che ha prescritto il farmaco anti-riassorbitivo con il dentista di fiducia, per permettergli di confrontarsi tra loro e scegliere insieme l’approccio terapeutico ottimale da adottare per garantire al paziente il controllo della patologia ossea od oncologica e, nel contempo, prevenire o curare le problematiche orali, nella massima sicurezza.

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Specialisti coinvolti nella gestione del rischio di ONJ

Gli specialisti che possono essere coinvolti nella prevenzione e gestione della ONJ sono:

• l’odontoiatra, per la prevenzione e la cura delle patologie orali;
• il chirurgo maxillo-facciale, in caso di complicanze post-estrattive;
• l’oncologo, se la patologia per cui si assumono farmaci anti-riassorbitivi è di natura tumorale;
• il reumatologo (o l’endocrinologo), se bisfosfonati o denosumab/romosozumab sono stati prescritti per un’alterazione del metabolismo osseo.

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Possibili circostanze da considerare

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1. Il paziente non ha ancora iniziato ad assumere farmaci anti-assorbitivi.In questo caso, la funzione dell’odontoiatra è essenzialmente preventiva e consiste nel rimuovere tutti i fattori di rischio dentali che potrebbero favorire l’insorgenza di complicanze durante la terapia con bisfofonati o denosumab/romosozumab. In particolare, dopo un esame radiologico (radiografia panoramica), il dentista deve: some text
   • pianificare una bonifica del cavo orale; 
   • verificare la congruità di protesi fisse e mobili, otturazioni e devitalizzazioni pregresse;
   • programmare sedute di igiene orali semestrali; 
   • fornire al paziente tutti i suggerimenti per il mantenimento della salute della bocca.

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2. Il paziente assume farmaci per bocca da meno di tre anni e non presenta fattori di rischio di ONJ.
   In questo caso, se necessario, l’odontoiatra può programmare attività di piccola chirurgia orale, dopo aver sottoposto il paziente a una seduta di igiene orale (da eseguire 7 giorni prima dell’intervento) e prevedendo un’adeguata terapia antibiotica e antisettica preventiva.

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3. Il paziente assume farmaci per bocca da più di tre anni oppure per via endovenosa e/o presenta altre patologie sistemiche che possono aumentare il rischio di ONJ.
   In questo caso, pur non escludendo a priori la possibilità di effettuare cure odontoiatriche invasive, la scelta di eseguirle o meno e le tempistiche da considerare vanno concordate tra il dentista di fiducia e il medico che ha prescritto il farmaco anti-riassorbitivo per la specifica indicazione. La decisione finale su come e quando procedere si baserà su un’accurata valutazione della possibilità di sospendere temporaneamente l’assunzione di bisfosfonati o desonumab/romosozumab e sul rapporto rischio-beneficio di tale sospensione in relazione all’eliminazione della patologia orale.

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