Odontoiatra e gestione pazienti immunosoppressi

Il trapianto di midollo osseo prevede l’impiego di farmaci che oltre ad agire sulle cellule neoplastiche, sono attivi anche nei confronti delle cellule e dei tessuti sani e sono quindi responsabili dell’insorgenza di numerose complicanze locali e sistemiche. Inoltre, questi stessi farmaci inducono un’importante immunosoppressione responsabile della possibile insorgenza di infezioni locali o sistemiche. La cavità orale è uno dei distretti maggiormente colpiti da tali complicanze; infatti il 40-90% dei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo sviluppano problemi al cavo orale che vengono solitamente suddivisi in complicanze a breve termine (mucosite, infezioni da herpes virus, candidosi, alterazioni del flusso salivare) e a lungo termine (graft versus host disease, candidosi, xerostomia cronica). Questa semplice introduzione spiega la necessità di una stretta collaborazione tra un Centro Trapianti di Midollo Osseo e un Centro Odontoiatrico di riferimento allo scopo di prevenire e ridurre le complicanze orali del trapianto.

Al fine di descrivere l’approccio odontoiatrico a cui il paziente candidato a trapianto di midollo osso deve sottoporsi, è necessario considerare i tre periodi che caratterizzano tale procedura e cioè:

• il periodo prima del ricovero nelle camere sterili durante il quale il paziente è nelle condizioni di ricevere trattamenti odontoiatrici;
• il periodo della degenza nelle camere sterili in cui il paziente riceve il trattamento di condizionamento (chemioterapia e/o radioterapia) e l’infusione del nuovo midollo;
• il periodo dopo la dimissione durante il quale il paziente è a rischio di sviluppare complicanze orali.

Fase pre-trapianto.

Dall’evidenza che disordini al cavo orale, anche non correlati alla malattia di base, o alle terapie già effettuate, possono aumentare il rischio di complicanze sistemiche, è indicato, prima dell’inizio delle procedure per il trapianto, un’accurata valutazione delle condizioni del cavo orale. Tutti i pazienti candidati a trapianto di midollo osseo devono essere sottoposti ad una visita odontoiatrica che si propone come obiettivo l’identificazione di fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze orali; tale visita deve essere eseguita da uno a tre mesi prima del trapianto per consentire la programmazione di eventuali interventi odontoiatrici. La visita comprende l’esame obiettivo del cavo orale, la valutazione delle condizioni dento-parodontali e la formulazione di un piano di trattamento. L’esame obiettivo (valutazione degli elementi dentari e delle mucose orali) e radiografico (ortopantomografia) della cavità orale devono essere completati dalla valutazione del flusso salivare basale e stimolato per escludere la presenza di xerostomia o di patologie delle ghiandole salivari. Il piano di trattamento deve essere completato almeno 14 giorni prima dell’inizio del condizionamento e deve prevedere la riduzione della carica batterica intra-orale e l’eliminazione dei foci infettivi per mezzo di: sedute di igiene orale professionale; ablazione del tartaro con ultrasuoni e levigatura radicolare con strumenti a mano nei pazienti affetti da parodontopatia; istruzioni di igiene orale domiciliare; estrazione degli elementi dentari molto compromessi dal punto di vista parodontale, affetti da carie destruenti con interessamento e necrosi pulpare o con lesioni periapicali sintomatiche; estrazione dei terzi molari (denti del giudizio) qualora siano compromessi o in parziale inclusione mucosa con fenomeni di pericoronite ricorrenti; otturazione degli elementi dentari con carie dello smalto e della dentina; modificazione delle cuspidi di elementi dentari fratturati o di porzioni di manufatti protesici traumatizzanti le mucose; riadattamento di protesi rimovibili eccessivamente basculanti, incongrue e traumatizzanti; il paziente dovrebbe inoltre essere invitato a limitarne l’impiego. Non rientrano negli obiettivi della preparazione odontoiatrica pre-trapianto: i trattamenti di riabilitazione protesica per la sostituzione di elementi dentari estratti, i trattamenti ortodontici (i pazienti che indossano apparecchi ortodontici fissi dovrebbero provvedere alla loro rimozione per facilitare il mantenimento di un’adeguata igiene orale durante la fase del trapianto e per ridurre il trauma dei componenti metallici sulle mucose), i trattamenti di chirurgia parodontale, l’estrazione degli elementi dentari in totale inclusione ossea e asintomatici e i trattamenti endodontici.

Fase del trapianto.

Durante il ricovero nelle camere sterili i pazienti devono essere visitati periodicamente da un odontoiatra al fine di evidenziare la comparsa di lesioni alle mucose orali correlate alla fase aplastica e mettere in atto opportuni protocolli di trattamento. L’odontoiatra si occupa, inoltre, di istruire i pazienti ed il personale paramedico sulle procedure di igiene orale da adottare durante la degenza. Durante la degenza nella camera sterile i pazienti candidati al trapianto di midollo e preparati dal punto di vista odontoiatrico secondo le linee descritte precedentemente, devono adottare norme di igiene orale, come di seguito descritto: sospensione dell’uso dello spazzolino quando le piastrine sono <50.000/mm3 ed esecuzione delle seguenti procedure almeno tre volte al giorno: rimozione delle cellule esfolianti e della placca batterica dalle mucose e dalle superfici dentarie per mezzo di una garza sterile imbevuta di soluzione fisiologica sterile (o di una soluzione a base di bicarbonato di sodio); sciacquo della durata di un minuto con un cucchiaio di soluzione, allo 0.2% di clorexidina; sciacquo della durata di un minuto con un cucchiaio di sospensione di nistatina 100.000 unità/ml ingerendo poi la sospensione per prevenire le candidosi esofagee (qualora il paziente avesse difficoltà a tollerare la sospensione a causa del sapore eccessivamente dolce è possibile sostituirla con un gel allo 0.2% di miconazolo applicandone un velo su tutte le mucose orali).

Fase post-trapianto.

Dopo il trapianto, dal giorno della dimissione dalla camera sterile al giorno +100 il paziente non deve essere sottoposto a nessun trattamento odontoiatrico, ad eccezione dei casi di urgenza; è invece importante controllare periodicamente il cavo orale per evidenziare la comparsa di complicanze acute. Dal giorno +100 a 1 anno dal trapianto il paziente può essere visitato dall’odontoiatra, possono essere effettuate cure odontoiatriche ed iniziate le terapie per il controllo di eventuali complicanze orali. In questo periodo la xerostomia è la complicanza orale più comune. Essa richiede sia un trattamento sintomatico, per alleviare la sensazione di secchezza al cavo orale, sia la prevenzione delle complicanze legate alla riduzione del flusso salivare quali carie, parodontopatie o infezioni micotiche. Il trattamento della secchezza al cavo orale prevede l’esecuzione di sciacqui frequenti a base di soluzione fisiologica e/o la somministrazione di sostituti salivari, al bisogno. Al fine di ridurre al minimo le complicanze legate alla riduzione del flusso salivare è necessario invitare il paziente a mantenere ottimi livelli di igiene orale e a sottoporsi periodicamente a visite odontoiatriche di controllo. Dopo 1 anno dal trapianto il paziente potrà essere sottoposto a qualunque tipo di trattamento odontoiatrico compatibilmente all’andamento della malattia di base e al successo della terapia. Nei pazienti che hanno sviluppato GVHD orale è necessario eseguire controlli periodici del cavo orale e indagare la presenza della malattia in altri organi.

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