Pazienti in radioterapia e/o chemioterapia

È importante programmare le visite odontoiatriche al fine di accertarsi che il paziente segua i regimi di igiene orale pianificati prima dell’inizio delle terapie ed eventualmente modificare le manovre di igiene orale in base alle necessità del momento. E’ inoltre importante monitorare il paziente per individuare precocemente la comparsa di eventuali complicanze al cavo orale.

La complicanza più importante associata all’impiego della chemioterapia e della radioterapia è la mucosite. Essa è caratterizzata dalla presenza di un diminuito spessore epiteliale, di un intenso eritema e di ulcere ed è associata quasi costantemente a sintomatologia dolorosa ed alla possibile insorgenza di infezioni ed emorragie. L’eziologia si presume associata alla necrosi delle cellule epiteliali indotta dalla chemioterapia e dalla radioterapia. Infatti queste terapie interferiscono con il metabolismo delle cellule neoplastiche e le distruggono, ma non sono in grado di distinguere le cellule maligne da quelle normali. Di conseguenza tutte le cellule ad elevato turn-over, come appunto quelle dell’epitelio orale, rappresentano dei bersagli di queste terapie. La mucosite è associata a dolore, al rischio di infezioni orali e sistemiche e alla difficoltà a deglutire e ad alimentarsi. Numerosi sono gli studi volti ad individuare misure di prevenzione o di trattamento della mucosite orale, ma attualmente non è possibile prevenire né curare la mucosite e l’approccio è unicamente di tipo sintomatico. Il paziente deve essere istruito ad eseguire sciacqui a base di soluzione salina e di bicarbonato di sodio per ridurre il rischio di infezioni opportuniste. Il controllo della sintomatologia dolorosa può essere ottenuto facendo tenere in bocca al paziente cubetti di ghiaccio o facendo effettuare impacchi con ghiaccio in corrispondenza della cute delle guance e del collo; è indicato anche l’impiego di preparazioni analgesiche e/o anestetiche per uso topico e, talvolta, l’intensità dei sintomi può richiedere l’impiego di farmaci oppiacei.

Durante l’impiego della radioterapia e della chemioterapia è comune la comparsa di infezioni secondarie al cavo orale sostenute da batteri, miceti e in particolare Candida albicans e virus, in particolare della famiglia degli herpes. Condizioni predisponenti sono le alterazioni delle mucose, la diminuzione del flusso salivare e l’alterazione della flora orale indotte dalle terapie. Al fine di prevenire la comparsa di infezioni fungine, il paziente va istruito ad eseguire sciacqui della durata di un minuto con sospensioni antimicotiche (nistatina 100000 unità/ml) o ad applicare gel antimicotici (miconazolo 0.2%) sulle mucose orali tre volte al giorno per tutta la durata della terapia antineoplastica. Inoltre, il paziente dovrebbe eseguire, 3-4 volte al giorno, sciacqui a base di clorexidina e di bicarbonato di sodio; quest’ultimo mantenendo un ambiente orale alcalino ostacola la replicazione di Candida albicans.

Le ghiandole salivari sono composte da cellule a rapido turn-over che sono quindi particolarmente sensibili agli effetti della chemioterapia e della radioterapia; queste ultime inducono fibrosi e atrofia del tessuto ghiandolare, provocando alterazioni quantitative e qualitative della saliva fin dalla prima settimana di trattamento. Oltre ad una riduzione del flusso salivare, possono comparire un aumento di viscosità e una diminuzione del pH salivare. Questi cambiamenti portano alla comparsa di xerostomia, ossia alla sensazione di bocca asciutta che si associa a difficoltà nella deglutizione, nella masticazione e nell’alimentarsi. Nella maggior parte dei pazienti la xerostomia permane anche dopo la sospensione delle terapie anticancro e il trattamento di questa complicanza verrà discusso oltre.

Il paziente sottoposto a radioterapia e chemioterapia può riferire disgeusia ossia la percezione di un gusto amaro per tutti i cibi e di un sapore sgradevole dell’acqua. Questo disturbo sembra essere indotto da un danno neuroepiteliale delle papille gustative e compare di solito nei giorni immediatamente successivi ai cicli di chemioterapia e soprattutto di radioterapia e si risolve spontaneamente in un periodo variabile da pochi giorni ad alcuni mesi. La disgeusia è spesso accompagnata da sintomi quali nausea, vomito, avversione a numerosi cibi e xerostomia. La disgeusia è un disturbo transitorio e la sensibilità gustativa si ripristina di solito entro circa 60-90 giorni dal termine delle terapie.

L’odontoiatra dovrebbe proporre al paziente le seguenti norme di igiene orale e comportamentali nel periodo in cui vengono eseguiti i cicli di radioterapia e di chemioterapia:

• spazzolare i denti con uno spazzolino morbido, eventualmente ammorbidito in acqua calda, dopo ogni pasto e prima di andare a dormire e utilizzare il filo interdentale una volta al giorno al fine di prevenire l’insorgenza di gengivite che, in questi pazienti neutropenici e piastrinopenici, può essere associata ad un sanguinamento gengivale importante;
• utilizzare dentifrici ad alto contenuti di fluoro o gel al fluoro al fine di prevenire la demineralizzazione dello smalto e l’aumento dell’insorgenza di carie indotte dalla radioterapia;
• eseguire sciacqui della durata di un minuto con una soluzione di clorexidina allo 0.2% (possibilmente non alcolica);
• evitare l’impiego di fumo, alcool e cibi irritanti o speziati.

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